社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

28、城镇职工基本医疗保险概述

生活实例

　　上例中的李先生是一名企业职工，他已参加城镇职工基本医疗保险，他希望对城镇职工基本医疗保险有更多的了解。

关键词解析

　　我国的城镇职工基本医疗保险制度是在对我国长期以来实行的劳保医疗制度、公费医疗制度逐步改革的基础上建立起来的。城镇职工基本医疗保险制度的改革大致可以分为三个阶段。

　　第一阶段：城镇职工基本医疗保险制度的初步改革（1988—1993年）。1988年，国家提出了社会医疗保险费用由国家、单位、个人三方合理负担的职工社会医疗保险制度。1989年，国家决定在丹东、四平、黄石、株洲四个城市进行社会医疗保险制度改革的试点。这一阶段社会医疗保险制度的改革主要是实行职工负担部分医疗费用。1989年这项制度在全国逐步推广，到1993年末全国公费医疗的单位和80％以上实行企业劳保医疗的单位实行了医疗费用由企业和个人自负相结合的制度。

　　第二阶段：城镇职工基本医疗保险制度改革的探索阶段（1993—1998年）。从1993年起，我国社会医疗保险制度改革探索建立统筹医疗基金和个人账户相结合的制度，即个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费的一部分划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。1994年，国务院选择了江苏镇江市和江西九江市两个中等城市进行改革试点。1996年5月，国务院办公厅转发了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，试点扩大到40个城市。与此同时，深圳、海南、青岛、塘沽等地也按照统账结合的原则，探索出不同的社会医疗保险模式。

　　第三阶段：城镇职工基本医疗保险制度的全面推进阶段（1998年年底至今）。1998年年底，国务院在总结统账结合经验的基础上，颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号，下称《决定》），中国城镇职工基本医疗保险制度改革进入了在全国范围内全面推进的阶段。根据《决定》要求，城镇职工基本医疗保险制度改革的内容包括：（1）医疗制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度；建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；（2）覆盖范围和缴费办法。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资的2％。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可以作相应调整；（3）建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。《决定》确定了统筹基金和个人账户各自支付范围的原则；（4）健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。《决定》要求各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立有政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督；（5）加强医疗服务管理。要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区的实施标准和办法。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理；（6）妥善解决离休人员、老红军、二等乙级以上革命残疾军人、退休人员公务员一些特定行业的职工的医疗待遇。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。