社会保险纠纷 律师在线答疑

主编：朱寿全　副主编：王爱民　策划：丁国文　撰稿：程卫民
2009年6月第1版　32开　平装

第三章 基本医疗保险

27、社会医疗保险概述

生活实例

　　李先生经常听人议论社会医疗保险、劳保医疗保险、公费医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度、商业医疗保险等话题，李先生对这些概念一知半解，他很想了解这些概念的涵义及相互间的区别和联系。

关键词解析

　　健康是全人类的共同追求，社会医疗保险制度是保障国民健康的重要措施。人类社会的每个成员都有可能遭遇疾病风险，人们抵御风险的方式也随着时代的变化而变化。社会医疗保险作为社会保险制度的重要组成部分，是伴随着工业化、城市化的进程不断发展起来的。社会医疗保险是为了补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立的一种社会保险制度。

　　我国的社会医疗保险制度是20世纪50年代初建立起来的，实行公费医疗和劳保医疗两套制度，这种社会医疗保险制度对保护职工的健康起了积极的作用。

　　我国的劳保医疗制度是根据1951年政务院发布的《中华人民共和国劳动保险条例》和1953年对《条例》的修正草案规定建立的，享受劳保医疗保险待遇的对象主要是国营企业的职工及其供养的直系亲属，县以上城镇职工集体所有制职工可以参照执行。劳保医疗的经费来源，1953年以前全部由企业行政负担，1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5％—7％提取；1969年按工资总额的11％提取职工福利基金，主要用于医疗卫生费和福利费开支。

　　我国的公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示》建立的，公费医疗的保障对象是：各级国家机关、党派、团体及其文化教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员、离退休人员和革命残废军人，国家机关及其全额预算管理单位公费医疗经费来源于各级财政拨款，差额预算单位及其自收自支预算管理的事业单位从提取的社会保险基金中支付。

　　自1988年开始国家提出了社会保险制度改革的方向是逐步建立社会保险费用由国家、单位、个人三方合理负担的职工社会医疗保险制度。经过1988—1993年职工社会医疗保险制度的初步改革、1993—1998年的职工社会医疗保险制度改革的探索，1998年年底，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内逐步建立起来。城镇职工基本医疗保险的参保对象包括：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，个体工商户及其雇员，灵活就业人员。其经费来源由用人单位和个人共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资的2％。

　　目前我国在实行城镇职工基本医疗保险的同时，2003年1月16日卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》经国务院同意转发，根据这项制度建立的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　2007年发布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》决定开展城镇居民基本医疗保险试点，保障对象为城镇非从业居民，经费来源以家庭缴费为主，政府给予适当补助。

　　公费医疗制度、劳保医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度都属于社会医疗保险的范畴。

　　商业医疗保险是商业保险公司运用经济补偿手段经营的一类险种，是社会经济活动的一个方面，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的，保险人要从经营中获得利润。

　　商业医疗保险与社会医疗保险存在下列不同：（1）强制性不同，社会医疗保险是国家根据宪法的规定，为保护和增进社会成员的身体健康而设立的一种社会保障制度，一般由国家和地方通过立法强制执行；商业医疗保险关系由保险人和投保人按照自愿原则签订合同建立，不具有强制性；（2）作用不同。商业医疗保险的作用在于当投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济补偿以减轻损失，不是为了保障被保险人的基本生活；社会医疗保险的作用在于当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门给予基本补偿，以维持社会成员的基本生活，有利于社会安定和维护社会公平；（3）权利和义务的对等关系不同。商业医疗保险的被保险人获得保险金额的多少取决于投保时所缴保险费数额的多少；而社会医疗保险的参保人所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利和义务关系并不对等。