医院管理评价指南(专业部门质量管理篇)

　1、非手术科室质量管理与持续改进
　　（1）对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。
　　（2）规范临床药物治疗，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。
　　（3）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
　　（4）开展高风险的有创诊疗操作按手术诊疗管理。
　　（5）开展单病种质量管理。
　2、手术科室质量管理与持续改进
　　（1）对患者进行评估，制定符合诊疗规范要求的诊疗计划。
　　（2）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
　　（3）加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
　　（4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物、手术风险及处理预案等。
　　（5）围手术期管理措施到位。加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或代理人；术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
　　（6）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。
　　（7）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
　　（8）开展单病种质量管理。
　3、门诊工作质量管理与持续改进
　　（1）门诊环境布局合理，符合医院感染控制要求。
　　（2）强化诊疗质量控制，实行首诊负责制，建立门诊科间会诊制度。
　　（3）依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
　　（4）规范门诊医疗文书。
　　（5）制定突发意外紧急情况处理预案，提高反应能力。
　4、急诊质量管理与持续改进
　　（1）急诊科作为重点科室独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要。
　　（2）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上指导或主持，不断提高急危重症患者抢救成功率。
　　（3）急救设备、药品齐备完好，处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，心肺复苏达到高级水平。
　　（4）加强急诊质量全程监控与管理，重点落实核心制度，尤其落实首诊负责制，建立急诊、入院、手术"绿色通道"，急诊服务及时、安全、便捷、有效，科间紧密协作，保障患者获得连贯医疗的可及性。
　　（5）加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。
　　（6）急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。
　5、重症监护病房质量管理与持续改进
　　（1）重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
　　（2）建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
　　（3）医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高专业技术人员的业务水平。
　　（4）落实医务人员岗位职责，规范患者全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
　　（5）严格执行患者入、出重症监护病房标准。实行患者"危重程度评分"。
　　（6）加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范。
　　（7）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
　6、传染病管理：
　　（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
　　（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
　　（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。
　　（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
　7、临床检验质量管理与持续改进：
　　（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
　　（2）临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
　　（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和方法，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。
　　（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施"危急值报告"的运行机制。
　　（5）落实全面质量管理与改进制度，包括分析前、分析中和分析后的质量控制，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目进行严格比对。
　　（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
　　（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。
　　（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
　8、病理质量管理与持续改进
　　（1）病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
　　（2）建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
　　（3）病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
　　（4）提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。　　
　　（5）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
　9、医学影像质量管理与持续改进
　　（1）贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
　　（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
　　（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
　　（4）提高医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
　　（5）环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准。
　　（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
　10、药事质量管理与持续改进：
　　（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定。
　　（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
　　（3）建立突发事件药品供应与药事管理机制。
　　（4）药学部门要建立"以病人为中心"的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
　　（5）建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。
　　（6）加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
　　（7）加强特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。
　　（8）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。
　11、输血质量管理与持续改进
　　（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
　　（2）设立输血科，具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要，医院无非法自采供血。
　　（3）建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应证，科学、合理用血。
　　（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
　　（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
　12、医院感染管理与持续改进
　　（1）根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
　　（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
　　（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。
　　（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
　　（5）加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、手术部位感染、气管插管操作性肺炎、透析相关感染等。
　　（6）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
　　（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。
　　（8）开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。
　　（9）加强职业暴露管理，保障职工安全。
　13、病案质量管理与持续改进
　　（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
　　（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
　　（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。
　　（4）建立病案管理制度并组织落实，病案保存时限符合规定。
　　（5）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定保护患者隐私。
　14、介入诊疗质量管理与持续改进
　　（1）贯彻落实《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》等规定，依法取得相关资质。
　　（2）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
　　（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
　　（4）因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症。
　　（5）建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
　　（6）环境保护与个人防护达到标准。
　15、血液净化质量管理与持续改进
　　（1）专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
　　（2）建立质量管理制度落实措施，保障安全。
　　（3）完善医院感染管理制度与程序、有完整的监测措施记录与应急管理预案。
　　（4）血液透析机与水处理设备符合国家法规要求。
　　（5）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

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